ＪＩジェイアイの留学・ワーホリ保険・海外駐在・赴任・長期保険・クルーズ保険・インバウンド保険・超旅行保険トラベル３６５の資料請求フォーム

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株式会社ダイワグループ　代表TEL：０３－５３７７－１３８１　／　FAX：０３-３３１４－６０９４

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■ご出発10日を切っている方には、折り返し当社より確認のお電話を差し上げます。
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弊社ダイワグループを
ご利用頂いたことが
ありますか　*

ありなし

保険の種類　*

クルーズ旅行取消費用特約

インバウンド保険　（訪日外国人を受け入れる会社･学校･団体向け）

オーガナイザー保険　（海外への招待・学校旅行を企画されている会社・学校・団体向け）

MICE保険　（MICE専用パッケージ保険）

お名前　ご出発当日の年齢
性別　*

　　才　男性女性

例）山田　明　　３０

企業名･団体名
(インバウンド保険用)

例）○○大学　○○センター　等

ご担当者名
(インバウンド保険用)

例）担当　○○　等

郵便番号　*

例）100 -0001

住所　*

例）東京都杉並区杉並1-1-1

建物名

例）○○マンション202

電話番号（半角のみ）　*

例）090-1234-5678

Ｅメール　*

（半角のみ）

Ｅメール（確認用再入力）　*

（半角のみ）

出発日・到着日をお知らせください。

日本出発日（訪日日）　*

例）20XX年○○月○○日

日本到着日（帰国日）　*

例）20XX年○○月○○日

行き先（出国先）　*

例）アメリカ、韓国、中国　など

人数　*

例）○名

クルーズ保険の方のみ
（お見積りの為ご記入下さい）

　御旅行費用（クルーズ費用含む）

ご利用の船名

例）お一人様○円

例）ダイヤモンド・プリンセス

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ご質問･備考等ございましたらご記入下さい。

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