ダイワグループ　トラベルセーフティプラン　海外旅行傷害保障、傷害保険、旅行保険　トラベルセーフティプラン　海外旅行傷害保障国内旅行保険　申し込み書

トラベルセーフティプラン

弊社のトラベルセーフティプランなら、新型インフルエンザも対応!!
報道されている新型インフルエンザについて、共済期間中の感染は、
一般の疾病と同じく、共済金お支払いの対象となります。
※帰国後の治療については、帰国後７２時間以内に医師の治療を受けている
必要がありますので、ご理解の程、宜しくお願い致します。

①お電話（03-5377-1381）または上記お問い合わせフォームにてご連絡下さい。
ご出発までお時間のある場合には当社よりお申込書をご郵送いたします。
また、ご出発10日を切ってのお申込の場合には、お申込書をダウンロードしていただき当社宛ＦＡＸ（03-3314-6094）してください。折り返し当社より確認のお電話を差し上げます。

②保険料をお振込下さい。

口座名義　　（株）ダイワグループ
振込銀行　　みずほ銀行　銀座中央支店　（普）１０３７８２１

クレジットカードもご利用できます

③保険証書をお送りいたします。（送料弊社負担）

海外渡航者安全事業共済会　　共済会事務局　　
東京都千代田区五番町１２－７
取扱代理所：　（株）ダイワグループ　航空券通販センター　
東京都杉並区高円寺南4-27-17 恒陽サンクレスト高円寺 903
TEL: 03-5377-1381　　FAX: 03-3314-6094

＊　７０歳以上の、元気なシルバー旅行者の海外旅行を応援する、トラベルセーフティプラン。

　　（７０歳から８５歳も加入可。８６歳以上の旅行者は、お問い合わせ下さい。）

おすすめの「お得」「お手ごろ」短期格安プラン
（スタンダードプラン抜粋）

３日間　２，０００円/４日間　２，５００円/６日間　３，５００円より

共済金額	プランコード		M D	M E	M F
	傷害	死亡・後遺傷害	3,000万円	2,000万円	1,000万円
	傷害	治療費用	500万円	200万円	200万円
	疾病	治療費用	500万円	200万円	200万円
	疾病	死亡	500万円	500万円	500万円
	救援者費用		500万円	200万円	200万円
	賠償責任		1億円	1億円	1億円
	携行品（※）		40万円	40万円	40万円
掛金	3日まで		3,500円	3,000円	2,000円
	4日まで		4,500円	3,500円	2,500円
	6日まで		5,500円	4,500円	3,500円
	8日まで		6,000円	5,000円	4,000円
	11日まで		6,500円	5,500円	4,500円

上記の「掛金表」には、NPOへの会費（50円）および共済会利用のための出資金（50円）が含まれます。
(※)携行品：強盗・盗難及び航空会社等の寄託手荷物不備の事故（例：ロストバゲージ）については共済金支払い限度額が30万円までとなります。

株式会社ダイワグループ　代表TEL：０３－５３７７－１３８１　／　FAX：０３-３３１４－６０９４ ■パンフレット・申込書を郵送いたします。 ■ご出発10日を切っている方には、折り返し当社より確認のお電話を差し上げます　　　　海外クルーズの方はエクストラプランをご利用下さい ■下記フォームにご入力の上、送信ボタンを押してください。　　　　　　　　　　　　　　　おすすめプラン・お申し込み方法・お問い合わせはこちら
弊社ダイワグループをご利用頂いたことがありますか	ありなし
お問い合わせの種類	お申し込み予定　　資料請求
お名前　ご出発当日の年齢　性別	才　男女	例）山田　明　　３０
郵便番号		例）100 -0001
住所		例）東京都杉並区杉並1-1-1
建物名		例）○○マンション202
電話番号（半角のみ）		例）090-1234-5678
Ｅメール	（半角のみ）
Ｅメール（確認のため再入力）	（半角のみ）
旅行の内容	商用観光クルーズ旅行
出発日・到着日をお知らせください。
日本出発日		例）20XX年○○月○○日
日本到着日		例）20XX年○○月○○日
行き先		例）アメリカ、韓国、中国　など
通信欄	人数：　　　名プランコード：その他：お支払方法：振込クレジットカード 86歳以上の同行者がいらっしゃいますか：いるいない	人数予定プラン及びプランコード（スタンダードMF、エクストラXC）等をご連絡下さい

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